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univiva Redaktion
5 min Lesezeit

Abrechnungsberatung und Abrechnungsarten für Ärzte

Die Abrechnung in der Arztpraxis spielt eine bedeutende Rolle. Denn um wirtschaftlich agieren zu können, ist es unumgänglich zu wissen, wie die Abrechnung von Privatpatienten und gesetzlich versicherten Patienten erfolgt.

Durch passende Kenntnisse der Abrechnungsarten für Ärzte können Sie nicht nur sicherstellen, dass alle erbrachten Leistungen korrekt abgerechnet werden. Es ist Ihnen unter Umständen auch möglich, Umsätze zu steigern und Ihre Praxis damit lukrativer zu betreiben.

Doch die meisten Ärzte setzen sich nur ungern mit diesem zeitintensiven Thema auseinander. Im Folgenden erhalten Sie einen Überblick über die wichtigsten Abrechnungsarten für Ärzte und welche Möglichkeiten eine Abrechnungsberatung bietet.

Warum die genaue Kenntnis aller Abrechnungsarten wichtig ist

Zwar sind niedergelassenen Ärzten die grundsätzlichen Abrechnungsarten natürlich geläufig. Allerdings fehlt den meisten Ärzten und MFA der vollständige Überblick über die Möglichkeiten der Abrechnungssysteme.

Das führt dazu, dass Leistungen nicht oder nur lückenhaft abgerechnet werden. Auch die Möglichkeiten der Preisgestaltung sind oft nicht bekannt oder werden nur zögerlich genutzt. Insgesamt gehen der Praxis so Jahr für Jahr Beträge verloren, die ohne Zusatzleistungen abgerechnet werden könnten.

Abrechnung in der Arztpraxis: Diese Abrechnungsarten gibt es

Insgesamt werden vier Abrechnungsarten für Ärzte unterschieden: EBM, GOÄ, MGV und extrabudgetäre Leistungen. Wie die Abrechnung erfolgt, richtet sich dabei in erster Linie danach, wie der Patient versichert ist und welche Leistung erfolgt ist.

Im Folgenden geben wir Ihnen einen Überblick über die verschiedenen Möglichkeiten der Abrechnung in Ihrer Arztpraxis.

Abrechnung von gesetzlich versicherten Patienten

In der Gründungsberatung für Jungärzte ist gerade das Abrechnungssystem der GKV immer wieder ein wichtiges Thema. Dieses setzt sich aus verschiedenen Komponenten zusammen. Grundlage ist der einheitliche Bewertungsmaßstab.

Dieser schreibt eine bestimmte Bezahlung für eine bestimmte Leistung vor – allerdings ist die Bezahlung mancher Leistungen durch die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung gedeckelt. Andere Leistungen hingegen werden als extrabudgetäre Leistungen besonders gefördert.

Im Folgenden versuchen wir Ihnen die Abrechnungsmodalitäten für Vertragsärzte knapp zu erläutern. Diese beziehen sich ausschließlich auf niedergelassene Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigung.

Der einheitliche Bewertungsmaßstab (kurz EBM)

Der einheitliche Bewertungsmaßstab, im Folgenden nur EBM genannt, legt grundsätzlich fest, welche Vergütung ein Vertragsarzt für eine bestimmte Leistung erhält. EBM besitzt dabei ein Punktesystem: Jede Leistung ist mit einer bestimmten Punktzahl versehen, welche den Aufwand für die Erbringung dieser Leistung widerspiegelt.

Der Wert eines Punktes in Euro wird jedes Jahr aufs Neue zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung ausgehandelt. Aktuell ist ein Punkt etwas mehr als zehn Cents wert.

Abrechnung mit Hilfe der EBM-Nummer

Am Ende eines Quartals stellen Sie als Vertragsarzt Ihre Abrechnung für Ihre Behandlungen gesetzlich versicherter Patienten an die Kassenärztliche Vereinigung. Darin werden alle Leistungen abgerechnet, die im EBM vorgesehen sind. Dazu benötigen Sie die EBM-Nummer der jeweiligen Leistung, welche einem von fünf Bereichen entstammen kann:

  • Allgemeine Leistungen: Grundlegende Versorgungsleistungen, die Ärzten aller Fachgruppen offenstehen, zu erkennen an der Vorziffer 01.
  • Allgemeine diagnostische und therapeutische Leistungen: Kleinere operative und diagnostische Eingriffe, die ebenfalls allen Fachärzten offenstehen, zu erkennen an der Vorziffer 02.
  • Arztgruppenspezifische Leistungen: Spezielle Leistungen, die Ihnen nur als ausgebildeter Facharzt der jeweiligen Richtung offenstehen, jede Facharztgruppe hat eine eigene Vorziffer von 03 bis 27.
  • Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen: Leistungen, die allen Ärzten offenstehen, allerdings nur nach vorheriger entsprechender Qualifikation und Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung.
  • Kostenpauschalen: Abrechenbare Pauschalen für Sachaufwendungen.

Plausibilitätsprüfung

Die Kassenärztliche Vereinigung oder die GKV kann Ihre Abrechnung nach EBM regelmäßig einer sogenannten Plausibilitätsprüfung unterziehen. Dabei wird begutachtet, ob die abgerechneten Leistungen überhaupt realistisch von Ihnen erbracht werden konnten. Ziel ist es, zu ermitteln, ob Sie die Leistungen im erforderlichen Umfang erbringen, um diese auch abrechnen zu dürfen.

Dazu werden sogenannte Zeitprofile zugrunde gelegt. Vereinfacht gesagt wird hier davon ausgegangen, dass eine bestimmte Leistung eine bestimmte Zeit in Anspruch nimmt, sofern sie fachlich korrekt umgesetzt wird.

Sollte Ihre Praxis auffällig viele Leistungen abrechnen, kann die Plausibilitätsprüfung zum Problem werden. Sollte es Auffälligkeiten bei der Überprüfung geben, ist es wichtig, dass eine detaillierte Dokumentation Ihrer Fälle innerhalb Ihrer Praxissoftware vorliegt.

Die Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (kurz MGV)

Kompliziert wird die Abrechnung nach EBM nicht nur durch die vielen zu kennenden EBM-Nummern, sondern auch durch begrenzte und aufhebende Faktoren. Ein begrenzender Faktor ist die sogenannte morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV).

Die MGV kann man sich vorstellen, wie einen begrenzten Topf Geld, der der Kassenärztlichen Vereinigung einer bestimmten Region zur Auszahlung an die Ärzte zur Verfügung steht. Jedes Quartal wird damit die gesamte Auszahlung an Ärzte auf einen bestimmten Höchstbetrag gedeckelt. Auch dieser wird zwischen Kassenärztlicher Vereinigung und gesetzlichen Krankenversicherungen jährlich neu verhandelt.

Für Sie bedeutet das: Sie können die meisten EBM-Leistungen nicht unbegrenzt oft abrechnen. Die MGV ist regional unterschiedlich und bemisst sich anhand der Krankenzahlen in der Region. Wer als Arzt ausschließlich auf die Erbringung von Kassenleistungen setz,t kommt daher nach der Abrechnung schnell in finanzielle Engpässe, denn es kann passieren, dass erbrachte Leistungen nicht bezahlt werden.

Die Extrabudgetären Leistungen

Die sogenannten extrabudgetären Leistungen hingegen können helfen, Verluste durch die MGV abzufedern. Denn dabei handelt es sich zwar um Leistungen, die Sie nach EBM abrechnen können, die aber als besonders förderwürdig gelten und deshalb stets zum vollen Preis vergütet werden. Sie unterliegen also nicht der MGV und machen etwa 30 Prozent der Gesamtvergütung aus.

Zu den extrabudgetären Leistungen zählen besonders Leistungen, die Sie im Notdienst erbringen, sowie Vorsorgeuntersuchungen, Impfungen und einige ambulante operative Leistungen. Allerdings wird hier oft besonders stark auf Zeitvorgaben innerhalb der Plausibilitätsprüfung geachtet. Lediglich bei Notdienstleistungen gibt es keine Zeitprofile.

Dennoch können extrabudgetäre Leistungen ein besonders gutes Mittel sein, um den Umsatz in der Praxis ohne Furcht vor Problemen in der Überprüfung zu steigern.

Abrechnung von Privatpatienten und Selbstzahlern

Einfacher ist die Abrechnung von Privatpatienten und solchen, die Leistungen aus eigener Tasche bezahlen. Auch dieser liegt eine punktbewertete Gebührenordnung zugrunde, die Gebührenordnung für Ärzte oder kurz GOÄ.

Gebührenordnung für Ärzte (kurz GOÄ)

Ähnlich wie die EBM enthält auch die GOÄ eine Reihe verschiedenster Untersuchungen und Pauschalen, welche über ein Ziffernsystem codiert sind.

Zwar unterliegt jeder approbierte Arzt in Deutschland den in der GOÄ angegebenen Gebührensätzen. Allerdings ist er in der Preisgestaltung nach GOÄ – innerhalb gewisser Grenzen – freier als in der Abrechnung nach EBM.

Wichtig ist zu wissen, dass auch die in der GOÄ angegebenen Leistungen nur in dem Umfang erbracht werden dürfen, dass eine medizinisch notwendige Versorgung des Patienten sichergestellt ist. Darüber hinausgehende Leistungen oder eine das notwendige Maß überschreitende Umsetzung von Leistungen ist nur nach vorheriger Absprache mit dem Patienten erlaubt.

Abrechnung mittels Ziffern und Zuschlägen nach GOÄ

Die GOÄ gliedert sich in:

  • Grundleistungen, beispielsweise die allgemeine Beratung
  • Gebietsbezogene Leistungen, beispielsweise fachärztliche Untersuchungen
  • Nichtgebietsbezogene Sonderleistungen, beispielsweise Blutentnahmen

Jede Leistung besitzt eine eigene Ziffer, welche aus insgesamt 16 Abschnitten stammen kann. Ergänzt werden diese durch eine Reihe an Buchstaben, welche als Zuschläge bezeichnet werden. Zuschläge können jeder Ziffer hintenangestellt werden und zeigen an, dass ein zu vergütender Mehraufwand erfolgt ist, zum Beispiel eine Behandlung in der Nacht.

Die Abrechnung von Privatpatienten erfolgt in der Regel direkt, in seltenen Fällen über die entsprechende Krankenversicherung. Der Patient begleicht die Rechnung aus eigener Tasche und reicht sie zur Erstattung bei seiner privaten Krankenversicherung ein.

Steigerung des Gebührensatzes

Die Preisgestaltung nach GOÄ ist durch Nutzung von Steigerungssätzen flexibler als bei vertragsärztlichen Leistungen. Denn der angegebene Gebührensatz darf um einen selbstbestimmten Faktor gesteigert werden. Dies soll dem Arzt ermöglichen, den tatsächlichen Aufwand einer Leistung in seiner Preisberechnung widerzuspiegeln.

Eine Steigerung um das 2,3-Fache stellt einen durchschnittlichen Aufwand für die entsprechende Leistung dar. Ärzte sind angehalten, einen niedrigeren Steigerungssatz zu verwenden, wenn eine Leistung besonders einfach oder schnell zu erbringen war. War die Leistung hingegen besonders komplex, so ist eine Steigerung bis zum Faktor 3,5 unproblematisch möglich.

Bei einer mehr als 2,3-fachen Steigerung muss deren Angemessenheit allerdings nachvollziehbar auf der Rechnung erläutert werden, andernfalls kann es Probleme mit der privaten Krankenversicherung des Patienten geben. Ebenso ist es möglich, eine über den Faktor 3,5 hinausgehende Steigerung mit dem Patienten vor der Behandlung schriftlich zu vereinbaren.

Analogleistungen

Über die GOÄ können auch Leistungen abgerechnet werden, die nicht explizit in der GOÄ genannt werden. Dies geschieht über die Abrechnung sogenannter Analogleistungen.

Das bedeutet, dass Sie zum Beispiel auch sehr moderne Behandlungsverfahren oder die Beratung Ihrer Patienten mittels Arzt-Messenger verhältnismäßig einfach abrechnen können. Dazu rechnen Sie eine andere in der GOÄ enthaltene Leistung ab, die nach Umfang und Aufwand als gleichwertig zu sehen ist.

Dabei müssen die Behandlungen nicht gleichartig sein, eine Gleichwertigkeit reicht aus. Da dieses Verfahren natürlich zu Konflikten führen kann, wurde ein gemeinsamer Bewertungsausschuss der Bundesärztekammer und der PKV geschaffen. Diese bewerten neue Behandlungsverfahren und geben regelmäßig Empfehlungen zur analogen Abrechnung heraus.

Das kann eine Abrechnungsberatung leisten

Zugegeben, die Abrechnungssysteme können gerade beim Start als niedergelassener Arzt unübersichtlich sein. Doch auch Ärzte, die schon lange niedergelassen arbeiten, rechnen oft nicht optimal ab. Eine Abrechnungsberatung kann daher in erster Linie Potenziale zur Umsatzsteigerung ohne problematische Erhöhungen der Fallzahlen aufzeigen.

Gemeinsam mit einer qualifizierten Finanzberatung kann eine Abrechnungsberatung Ihnen so helfen, Ihre Praxis finanziell auf bessere Füße zu stellen.

Eine Abrechnungsberatung umfasst meist die folgenden Schritte:

  • Abrechnungsanalyse: Ihre vorhandenen Abrechnungen werden auf formale Fehler und Optimierungspotenziale hin untersucht.
  • Strategieentwicklung: Gemeinsam mit Ihnen werden Strategien zur Umsatzsteigerung entwickelt. Das kann zum Beispiel eine verbesserte Nutzung des Ziffernsystems, aber auch eine Erweiterung des Leistungskatalogs um extrabudgetäre Leistungen und Ähnliches bedeuten.
  • Schulung: Sowohl Sie als auch Ihre Mitarbeiter werden in der optimalen Nutzung des Ziffernsystems und dem Verkauf lukrativer Leistungen geschult.

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